IL DISTURBO BIPOLARE

Il disturbo bipolare (DB) è una patologia nella quale i normali stati dell'umore, tristezza e felicità, si presentano ciclicamente amplificati e alternati a periodi di normalità.

La depressione

La tristezza, una normale reazione agli eventi spiacevoli, diventa nel DB depressione e la normale fatica diventa grande stanchezza , ipersonnia (aumento del sonno) o insonnia (spesso nelle prime ore del mattino), catatonia (immobilità marcata), marcato aumento e riduzione dell'appetito.

La concentrazione può diventare difficile o impossibile, il pensiero e la parola diventano più lenti, confusi e poco lucidi. I pazienti spesso lamentano problemi di memoria che può essere o non essere riscontrata durante la visita medica e comunque più frequentemente la capacità di memorizzare è ridotta. La persona che soffre di depressione frequentemente si sente demotivata, pessimista e con scarsa stima di sé, avverte dolori e disturbi vaghi e sfumati, si sente in colpevole e inadeguata, piange e si commuove facilmente. Può anche avere idee di morte e pensare al suicidio, desiderarlo e a volte tentarlo.

Tutti questi sintomi sono spesso più frequenti al mattino con un certo miglioramento durante la giornata. A volte sono presenti deliri ed allucinazioni: una persona può essere convinta di essere responsabile e colpevole di cose non commesse, credere nella imminente fine del mondo o che la propria famiglia sia in condizioni di rovina.

I deliri sono false convinzioni circa qualcuno o qualcosa. Una persona con un delirio di grandezza può credere di essere in grado di volare, per esempio, o di essere uno speciale emissario di Dio. Le allucinazioni sono false percezioni in assenza di oggetto. Possono essere uditive (voci, le più frequenti), visive, olfattive, gustative o tattili. Una persona con allucinazioni grandiose può vedere Dio e sentire la sua voce o immaginare di vedere i pianeti mentre sta viaggiando intorno al pianeta solare: un po' come sognare ad occhi aperti.

La fase maniacale

Nella fase maniacale la normale felicità può elevarsi fino ad uno stato di euforia, con grande stima di sé, ottimismo eccessivo, espansività delle idee e delle azioni, sensazione di grande energia, estrema irritabilità e a volte deliri e allucinazioni. I deliri e le allucinazioni sono grandiosi, la critica può essere seriamente compromessa provocando un comportamento inappropriato con impulsività. Per esempio, una persona in fase maniacale può spendere molti soldi, fare acquisti folli, guidare in modo pericoloso o presentare un comportamento sessuale che di solito non ha. La persona può essere facilmente distratta da dettagli, sottovalutando i pericoli.

I pazienti maniacali hanno un pensiero veloce, prendono velocemente decisioni importanti e possono credersi capaci di risolvere problemi complessi in un batter d'occhio. I pazienti più gravi spesso hanno pensieri così veloci da non riuscire a stare al passo con il loro stesso pensiero. A causa del fluttuare rapido dei pensieri, i pazienti maniacali possono presentarsi confusi e incapaci di mantenere il senso dell'orientamento, nello spazio e nel tempo.

I deliri e le allucinazioni sono comuni negli stati gravi della malattia, sia durante la depressione che durante la mania. Il contenuto dei deliri e delle allucinazioni sono in genere coerenti con in tono dell'umore (congrue con il tono dell'umore); per esempio, la persona può essere in estasi immaginando il sistema solare. Talvolta, il contenuto del pensiero può essere esattamente l'opposto rispetto all'umore (incongruo con il tono dell'umore); per esempio il paziente può pensare che i marziani siano nemici e che stanno invadendo la terra, nonostante manifesti uno stato di euforia.

Un importante caratteristica del DB consiste nella presenza di periodi di normalità del tono dell'umore tra un episodio e l'altro, nella maggior parte dei casi.

Il DB non è sempre ad andamento grave. Il grado di oscillazione dell'umore varia molto da persona a persona. Nella forma più lieve il DB non è una malattia (non produce disturbo alla persona o al suo funzionamento sociale) ma un temperamento. Quando in una persona le oscillazioni dell'umore sono relativamente modeste (ma comunque arrecano un disturbo o un disagio), la condizione prende il nome di ciclotimia.

DECORSO

Alcuni pazienti presentano contemporaneamente sintomi depressivi e maniacali (stato misto). I sintomi in genere consistono in depressione e irritabiltà che si presentano contemporaneamente o in rapida successione. Le persone che hanno sperimentato stati misti riferiscono di una situazione molto spiacevole (disforia).

I sintomi del DB possono esordire ad ogni età ma in molte persone il disturbo si presenta per la prima volta con una depressione durante l'adolescenza. La depressione può comparire più volte prima che si manifesti il primo episodio maniacale. Molti pazienti non sperimentano mai un episodio maniacale franco ma presentano uno stato ipomaniacale (un aumento moderato del tono dell'umore o del livello di attività) che si alterna con uno stato depressivo. Superata la fase di ipomania la persona ritorna al suo normale livello di funzionamento. A meno che la depressione non si associ a tentativi di suicidio, la malattia può essere sottovalutata sino alla comparsa del primo episodio maniacale, che rende evidente a tutti la gravità della situazione e che bisogna fare qualcosa. Frequentemente il ricovero è necessario per il trattamento della mania nella sua forma franca. Molte delle persone che non sono in cura presentano un aumento nella frequenza dei cicli di scompenso, con lunghi periodi di disabilità che aumentano con l'avanzare dell'età. Invece la maggior parte dei pazienti che seguono una cura adeguata, gradualmente vanno incontro ad una maggiore stabilità del loro umore con scompensi meno frequenti e meno gravi. Questi cambiamenti richiedono spesso molti anni per diventare veramente stabili. Bisogna considerare al proposito che ogni scompenso, sia di tipo depressivo che maniacale, spesso produce notevoli danni in molte aree della vita della persona colpita: alcune persone possono perdere il lavoro, avere problemi famigliari e nelle relazioni con le altre persone ed il tempo necessario per porre rimedio a tali danni è ovviamente più lungo di quello richiesto per produrli.

Raffrontato con il resto della popolazione, le persone con un DB presentano un maggior rischio per il suicidio. Gli impulsi suicidi possono essere cronicamente presenti o presentarsi in alcuni momenti particolari. Il rischio di suicidio è grandemente ridotto, sebbene non del tutto scongiurato, con il trattamento con farmaci regolatori dell'umore.

CAUSE O EZIOLOGIA

Molti studi scientifici confermano quanto noto ormai da centinaia, se non migliaia, di anni: il DB è una malattia a forte componente genetica. L'ottanta per cento delle persone che soffrono di DB hanno nella loro famiglia persone con qualche forma di disturbo dell'umore. La malattia negli altri membri della famiglia può essere più o meno grave o sfumata. Non è raro trovare un membro della famiglia particolarmente dinamico, produttivo e "pieno di energia", mentre un altro membro è costantemente instabile a causa di una depressione grave, crisi maniacali o abuso di alcool o droghe.

Gli eventi della vita possono naturalmente condizionare l'insorgere e l'evolversi del DB ma sicuramente in misura minore rispetto agli elementi genetici.

DIAGNOSI

La diagnosi precoce è fondamentale per poter instaurare un trattamento efficace. Un valido aiuto nel porre diagnosi di DB è la presenza del disturbo in una delle sue varianti in almeno un famigliare.

Per porre diagnosi sicura di mania, deve presentarsi un distinto periodo di anormale e persistente elevazione del tono dell'umore, con caratteristiche di espansività o irritabilità. I disturbi dell'umore devono essere abbastanza gravi da compromettere le attività di studio, di lavoro o le capacità di relazione sociale.

Durante un episodio maniacale, diversi dei seguenti sintomi sono presenti:

Aumento dell'autostima o grandiosità
Ridotto bisogno di sonno
Aumentata produzione verbale con difficoltà a frenarla
Volubilità nel cambiare opinione (il paziente non si accorge che i suoi pensieri cambiano facilmente)
Facile distraibilità (il paziente può porre attenzione a particolari insignificanti ignorando elementi importanti
Aumento delle attività finalizzate
Agitazione mentale o fisica
Aumentato coinvolgimento in attività che possono avere conseguenze pericolose (p.e. spendere molto denaro o intraprendere attività sessuali inusuali per la persona)

Per la diagnosi di depressione è necessario un periodo di almeno due settimane con perdita di interesse o di piacere in tutte o buona parte delle attività. La depressione deve essere abbastana grave da produrre una modificazione nell'appetito, nel peso corporeo, nel sonno o nella capacità di concentrarsi così come deve essere presente un sentimento di colpa, di inadeguatezza o disperazione; possono anche essere presenti pensieri di morte o suicidio.

Durante un episodio depressivo, diversi dei seguenti sintomi sono presenti.

Costante depressione del tono dell'umore o disperazione
Grave riduzione di interessi o di piacere in tutte o nella maggior parte delle attività
Perdita o incremento del peso corporeo o dell'appetito
Aumento o riduzione del sonno
Agitazione o rallentamento
Affaticamento o perdita di energia
Sentimenti di inadeguatezza, di colpa e/o perdita dell'autostima
Incapacità di concentrarsi e di prendere decisioni
Pensieri di morte o suicidio

È importante escludere che questi sintomi sia causati da farmaci o patologie internistiche. Il medico deve eliminare questa possibilità sottoponendo il paziente ad accertamenti medici; può anche essere necessaria una visita neurologica.

Talvolta una persona può sperimentare solo episodi di mania o solo episodi di depressione alternati a periodi di normalità del tono dell'umore. Quando è presente solo la mania la malattia prende comunque il nome di DB, mentre invece se è presente solo la depressione, la malattia è in genere chiamata depressione maggiore (ricorrente se si ripete nel tempo).

TRATTAMENTO

Farmaci

La cura principale del DB è farmacologica. Antipsicotici o neurolettici, sono usati nel trattamento della mania nella fase acuta e meno nella fase di mantenimento. Altri farmaci come il diazepam o altre benzodiazepine sono anche usate nel trattamento acuto della mania. Il litio è spesso usato nel trattamento della mania in fase acuta, ma la sua indicazione principale riguarda l'azione di prevenzione delle crisi sia maniacali che depressive. L'acido valproico e la carbamazepina sono ugualmente usati nel trattamento della mania acuta così come nella prevenzione delle ricadute.

Anche altri farmaci di più recente introduzione stanno dimostrando una efficace azione nella regolazione dell'umore come la lamotrigina e la gabapentina.

I regolatori dell'umore sono anche utilizzati per prevenire le ricadute nella depressione e alcuni pazienti trovano giovamento nell'assunzione di un regolatore dell'umore durante la depressione. Gli antidepressivi sono utilizzati nelle fasi depressive della malattia: è importante ricordare sempre che generalmente gli antidepressivi richiedono dalle 2 alle 6 settimane per risultare efficaci. In alcuni casi gli antidepressivi possono indurre un viraggio dalle fase depressiva alla fase maniacale e questa evenienza richiede naturalmente una attenzione particolare.

Quando la fase acuta della malattia è stata superata, lo psichiatra dovrà trovare il farmaco più adatto per prevenire o ridurre la frequenza e la gravità delle ricadute. Il litio è in genere il farmaco di prima scelta ed è efficace nella maggior parte dei pazienti. Ugualmente efficaci come il litio sono gli altri farmaci regolatori dell'umore (carbamazepina ed acido valproico), che possono essere utilizzati come farmaci di prima scelta oppure in alternativa al litio, se questo risultasse non tollerato. È raro che che un regolatore dell'umore non sia in grado di controllare la malattia: se questo si verifica l'associazione di due (o anche tre) regolatori dell'umore raggiunge l'obiettivo nella quasi totalità dei casi. Sfortunatamente per alcuni pazienti può essere necessario del tempo prima di trovare la terapia efficiare.

Elettrochoc (ECT - Elettro-choc-teraphy)

ECT può essere un salvavita per le depressioni più gravi e resistenti alla terapia farmacologica. Può risultare utile anche negli stati misti più gravi. All'infuori di queste indicazioni non vi sono certezze circa l'efficacia dell'ECT e l'orientamento attuale tende a riservarne l'uso ai casi più gravi e che si sono dimostrati resistenti alle terapie farmacologiche. Il trattamento è sicuro: l'unico effetto collaterale abbastanza frequente riguarda i disturbi di memoria, generalmente transitori, nelle settimane successive al trattamento.

Psicoterapia

Fortunatamente, quando la diagnosi di DB viene posta, di norma viene trattata con successo con una terapia farmacologica. La psicoterapia, tuttavia, può essere di grande aiuto.

Un obiettivo della psicoterapia è identificare le problematiche (interne ed esterne alla persona) che rendono difficile affrontare la vita e nel contempo cercare nuove strategie per fronteggiare e risolvere tali problematiche. La psicoterapia aiuta i pazienti a fare fronte alla paura, alla vergogna e all'ansietà connesse alla malattia e può aiutali ad imparare modi nuovi di affrontare le relazioni sociali ed affettive che possono risentire degli effetti della malattia.

A seconda delle capacità e disponibilità del medico, la psicoterapia può essere effettuata dallo stesso medico che prescrive i farmaci oppure da un altro terapeuta con specifica esperienza nel trattare la malattia.

Quando la terapia viene effettuata da due terapeuti è di estrema importanza che entrambi i terapeuti siano in possesso delle informazioni e dei dati clinici del paziente e che si consultino frequentemente.

FATTORI CHE CONDIZIONANO IL DECORSO DELLA MALATTIA

I seguenti fattori possono condizionare l'insorgenza e/o il decorso della malattia:

La luce e i cambiamenti stagionali. Molte persone che vivono in climi con cambiamenti significativi della luce diurna e della temperature presentano variazioni del loro umore in relazione a tali cambiamenti: tali effetti sono più evidenti nei paesi nordici (in Scandinavia per esempio) che nei paesi più vicini ai tropici e forse questo giustifica la maggiore prevalenza di disturbi dell'umore e di suicidi in quei paesi rispetto a quelli più a sud (nell'emisfero sud è naturalmente vero il contrario). L'inverno ed i periodi vicini agli equinozi della primavera e dell'autunno tendono ad associarsi più frequentemente alla depressione, mentre invece nei mesi estivi è prevalente il sentimento di particolare benessere, talvolta sino alla mania. Inoltre, la primavera e l'autunno sono i periodi di maggior rischio per il suicidio.

Alcool, stupefacenti, caffeina e stimolanti. Molte sostanze, comprese le droghe e l'alcool, agiscono sul funzionamento cerebrale e spesso hanno effetti sull'umore ed il comportamento. È frequente per molte persone con DB cercare di "curare" i propri sintomi con l'alcool. Sfortunatamente l'alccol fa solo l'esatto opposto. Quando assunto in modo continuativo e a dosi elevate, l'alcool tende ad aumentare la depressione, confondere le idee ed disinibire comportamenti che possono rilevarsi inappropriati. Inoltre produce problemi medici importanti e può rendere praticamente incurabile o intrattabile il DB. L'alcolismo inoltre modifica inoltre i sintomi del DB, rendendo difficile la diagnosi e quindi la terapia.

L'uso di droghe (eroina, cocaina, anfetamina, marijuana, extasi ed altri stimolanti) e di farmaci antidepressivi, possono provocare un episodio maniacale o il viraggio dalla depressione alla mania e viceversa.

Per molte persone la caffeina è uno stimolante. In soggetti sensibili, inoltre, può provocare insonnia e pensieri angoscianti. Le persone sensibili alla caffeina dovrebbero limitarne l'assunzione, n particolare nelle 6-8 ore che precedono il sonno. Inoltre, i farmaci utilizzati per decongestionare il naso, le pillole dimagranti e alcuni farmaci per la tosse possono, in alcune persone, produrre effetti stimolanti indesiderati.

Privazione del sonno. La perdita del sonno può precipitare un episodio maniacale. Persone con DB dovrebbero fare uno sforzo particolare per andare a letto sempre alla stessa ora e cercare di rilassarsi per diverse ore prima di andare a letto ogni sera. Ugualmente non dovrebbero lavorare di notte e nemmeno in orari con cambiamenti (i turni). Fare sforzi (fisici o psichici) prima di andare a dormire ostacola l'addormentamento in molte persone.

DISTURBO BIPOLARE E FIGLI

Persone con una storia famigliare di DB e che sono loro stessi affetti dalla malattia devono considerare il rischio genetico per i loro figli. È importante per queste persone discutere del rischio potenziale con il proprio psichiatra. Tale discussione sarà imperniata sulle possibilità che i propri figli possano sviluppare la malattia e sui segni precoci per riconoscerla. Informare i bambini del DB (il come ed il quando sono naturalmente elementi delicati e da trattare con sensibilità) può prevenire alcune delle prime angosce nel caso dovessero presentare dei sintomi senza conoscerne le cause. È importante tenere in considerazione che le terapie a disposizione riducono di molto i danni associati con la malattia e diventeranno sempre meno via via che si renderanno disponibili nuove cure, più efficaci e meglio tollerate.